Los antiangiogénicos aprobados para el uso de la DMAE exudativa (ranibizumab y aflibercept) han supuesto una gran revolución en el manejo de estos pacientes. Varios estudios destacan el descenso de casi un 50% de los casos de ceguera por esta enfermedad, así como la mejora de la calidad de vida en estos pacientes. El impacto en la mejora de la agudeza visual está ampliamente demostrado con los dos fármacos pero aún así quedan mejoras pendientes para conseguir un tratamiento óptimo para la DMAE exudativa.
El problema de la DMAE exudativa es la falta de predictibilidad en la respuesta al fármaco. Hay un grupo de pacientes que van a necesitar inyecciones muy muy frecuentemente (cada 4-6 semanas) mientras que otros pacientes no necesitarán un tratamiento tan intensivo y podremos tratarles cada 8, 10 e incluso 12 semanas los más afortunados (1 inyección en cada estación del año, les digo yo a mis pacientes). La realidad es que cuando iniciamos el tratamiento, no sabemos a priori cómo va a responder la enfermedad.
Datos preliminares de los ensayos HAWK y HARRIER presentados en los últimos congresos de la AAO y Euretina hablan de la molécula brolucizumab como una apuesta para el futuro próximo en el tratamiento de la DMAE exudativa. Estos ensayos pivotales, fase III, de no inferioridad, comparaban brolucizumab frente a aflibercept en DMAE exudativa. El objetivo principal fue la agudeza visual en la semana 48 y demostró la no inferioridad de brolucizumab frente a aflibercept.
Para empezar la molécula de brolucizumab en sí es bastante diferente respecto al resto de antiangiogénicos. Es un anticuerpo que no tiene fracción constante (Fc) por lo que su tamaño es realmente pequeño (26 kDa), solamente consta de las 2 fracciones variables (Fab) unidas mediante bioingenería. Esto permite una mayor concentración molar del fármaco (al menos 11 veces superior que los otros antiangiogénicos), una potencial mayor penetración, rapidez de respuesta y duración de su efecto así como un aclaramiento sistémico más rápido.
Después de una fase de carga de 3 inyecciones consecutivas (semanas 0, 4 y 8), a la 16 semana los pacientes eran evaluados y clasificados en enfermedad activa o inactiva (disease activity assesment). En esta fase los 2 brazos de tratamiento seguían exactamente el mismo protocolo (head to head comparison). En el brazo de aflibercept, tras la fase de carga, los pacientes siguieron en un régimen cada 8 semanas. En el brazo de brolucizumab, aquellos con enfermedad activa siguieron un régimen de tratamiento cada 8 semanas; mientras que los pacientes con enfermedad inactiva saltaban directamente a un régimen de tratamiento cada 12 semanas (trimestral). Esta evaluación ha resultado ser muy importante y con gran impacto en la práctica clínica diaria, ya que una evaluación que nos permita predecir el comportamiento de la enfermedad tan rápido (semana 16) y nos ayudará en el manejo y a individualizar el tratamiento de estos pacientes. Esto es diferente respecto a la estrategia “tratar y extender” habitual, donde progresivamente se va aumentando el periodo entre inyecciones de 2 en 2 semanas. Aquí no, directamente el paciente pasa a un régimen cada 12 semanas después de la fase de carga. Esto supondría una gran ventaja en la práctica clínica habitual ya que siempre nos estamos quejando de la gran carga asistencial que supone ver a los pacientes cada 4 – 6 semanas.
Anatómicamente, la respuesta en la OCT (fluido intra/subretiniano y subEPR), en la semana 16 y en la 48, brolucizumab ha demostrado una superioridad estadísticamente significativa frente a aflibercept (con un 30% mayor de reducción en la presencia de fluido intra/subretiniano y subEPR). Estos datos son importantes para el criterio de respuesta terapéutica. Sabemos que el mayor problema de la DMAE exudativa es el infratratamiento y es un problema global. Si brolucizumab consigue aumentar la duración del fármaco sin comprometer la eficacia y consigue identificar de forma rápida a aquellos pacientes que sólo necesitan tratamiento cada 12 semanas, será un gran paso en el manejo de la DMAE exudativa. Todavía faltan muchos datos por confirmar pero desde luego puede que estemos ante una nueva era en el tratamiento antiVEGF.
Dra Pilar Calvo
Retina Médica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.